Abstracto
Los síntomas típicos de COVID-19 imitan a los de la gripe común de temporada. Además, se han observado varios cambios en los procesos de coagulación. Hasta la fecha, no está completamente claro cómo el COVID-19 puede afectar a los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios. La anticoagulación en pacientes con hemofilia aún se debate, pero en este caso podría ser necesaria. Presentamos el caso de un paciente anciano con hemofilia A leve hospitalizado por Sars-Cov-2. El día 15 de la hospitalización observamos un aumento de todos los parámetros de coagulación. Inmediatamente se inició una profilaxis antitrombótica a dosis bajas y luego se incrementó a la dosis profiláctica. Incluso si se necesitan muchos más datos para determinar el riesgo trombótico real de hemofilia A en pacientes con COVID-19,
Palabras clave: COVID-19, Coronavirus, SARS-Cov-2, Coagulación, Hemofilia A, Trastornos hemorrágicos
Reflejos
- Sars-CoV-2 puede provocar algunos cambios en los procesos de coagulación en los pacientes afectados.
- Hasta la fecha, no está del todo claro cómo afecta esta enfermedad a los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios.
- La hemofilia parece conferir protección contra el estado de hipercoagulabilidad causado por COVID-19.
- Pero nuestro paciente con hemofilia leve alcanzó niveles elevados de FVIII, vWF y dímero D, que requirió tromboprofilaxis.
- En sujetos con hemofilia con Sars-CoV-2, se necesita una estrecha monitorización de todos los parámetros de coagulación para equilibrar correctamente entre el riesgo hemorrágico y trombótico.
Comunicación breve
Un nuevo coronavirus (COVID-19) que causa neumonía grave surgió en Wuhan, provincia de Hubei (China) a fines de 2019 y se extendió rápidamente por todo el mundo poco después. Italia diagnosticó su primer paciente con COVID-19 en febrero de 2020, y el Istituto Superiore di Sanità (ISS) informa sobre 230.000 infecciones entre la población italiana, con un número total de muertes superior a 33.000 ( 1). Los síntomas típicos de COVID-19 imitan a los de la gripe común de temporada con fiebre, tos, disnea y trastornos entéricos. Sin embargo, estos síntomas pueden progresar rápidamente a neumonía intersticial causando dificultad respiratoria severa que requiere hospitalización y, en algunos casos, incluso soporte ventilatorio en la unidad de cuidados intensivos. Además de las complicaciones respiratorias, se han observado varios cambios en los procesos de coagulación en pacientes con COVID-19 como dímero D elevado, recuento plaquetario reducido, coagulación intravascular diseminada (CID), microangiopatías trombóticas ( 2 , 3 ). Un consenso de expertos en China ha propuesto el uso de terapia anticoagulante en pacientes graves para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos venosos (TEV), frecuentes en estos pacientes ( 4). Aunque todos los médicos coinciden con el uso de heparinas o fondaparinux como anticoagulantes, las dosis y la duración del tratamiento aún se debaten. La Sociedad Italiana de Trombosis y Hemostasia (SISET) sugiere adaptar la terapia a las características del paciente, utilizando dosis intermedias o terapéuticas de anticoagulantes según los factores de riesgo tromboembólico preexistentes y para mantener el tratamiento durante la duración de la hospitalización y, en el caso de casos con alto riesgo de TEV, incluso al alta ( 5 ).
Hasta la fecha, no está completamente claro cómo el COVID-19 puede afectar a los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios; de hecho, solo se ha publicado un informe de un paciente chino con hemofilia A grave afectado por COVID-19 que desarrolló una enfermedad leve ( 6 ) . A continuación, presentamos el caso de un paciente italiano anciano con hemofilia A leve que fue hospitalizado con síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (Sars-Cov-2).
A lo largo de su vida, nuestra paciente de 77 años sufrió hemorragias nasales y bucales y hematomas espontáneos, pero recién en el 2004 se realizó un diagnóstico claro de hemofilia A leve luego de presentar hemorragias moderadas durante la extracción dentaria y polipectomía de colon. En el momento del diagnóstico, el paciente presentaba tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) 38 s (valores normales [nv] 22-32), factor (F) VIII 25% (nv 60-160%) y antígeno del factor von Willebrand ( vWF: Ag) 82,7% (nv 50-170%). Un análisis genético reveló un NM_000132.3: c.-219 mutación C> T. También presentó hipertensión arterial y un adenocarcinoma de próstata previo tratado con prostatectomía radical asistida por robot. Todo sangrado y profilaxis breve incluso antes de cirugías menores fueron tratados con concentrados de FVIII, ya que nuestro paciente respondió mal a la desmopresina. Un estudio de trombofilia realizado antes de una resección transuretral de la próstata en 2007 también reveló una mutación homocigótica C677T del gen metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR).
En marzo de 2020 nuestro paciente experimentó hiperpirexia (38,5 ° C) con mala respuesta al paracetamol, sin disnea, dolor de garganta, tos ni síntomas gastrointestinales. Siete días después, el paciente desarrolló una disnea grave y fue ingresado en el Hospital Universitario de Padua. Se realizó inmediatamente un frotis nasofaríngeo y el paciente dio positivo por COVID-19. Al examen físico, la presión arterial era de 180/95 mmHg, la frecuencia del pulso era de 90 lpm, la temperatura era de 37,5 ° C, la saturación de oxígeno en el aire ambiente era normal (97%) pero la frecuencia respiratoria estaba aumentada (29 rpm). Los análisis de sangre al ingreso revelaron anemia leve (Hb 13,5 g / dL, nv 14.0-17.5), leucopenia (glóbulos blancos 2.10 × 10 ^ 9 / L, nv 4.40-11.0), trombocitopenia leve (145 × 10 ^ 9 / L , nv 150-450), muy probablemente debido a la infección viral. Proteína C reactiva (130 mg / L, nv 0-6.0),
El paciente fue tratado inicialmente con fosfato de cloroquina y lopinavir / ritonavir – este último suspendido por intolerancia – seguido de una terapia empírica con ceftriaxona y metilprednisolona. Se administraron simultáneamente dos dosis de tocilizumab 600 mg / día, sin beneficio clínico. Sin embargo, el paciente empeora progresivamente con insuficiencia respiratoria aguda (pH 7,48; pO2 61,8 mm / Hg; pCO2 38,4 mm / Hg) y pobre saturación de oxígeno (92% con 12 L / min), por lo que requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI ) y tratamiento con oxigenoterapia de alto flujo (sistema AIRVO).
Se inició profilaxis con enoxaparina 2000 UI / día tan pronto como ingresó para reducir el riesgo de complicaciones tromboembólicas. El día 15 de la hospitalización, observamos un aumento repentino de los niveles de dímero D (dímero D 4075 µg / L) con un aumento persistente de IL-6 (333 ng / L), mientras que el fibrinógeno, las plaquetas y la procalcitonina permanecieron dentro de lo normal distancia. El factor VIII alcanzó el 140,5%; mientras que el antígeno y la actividad de vWF (RCO) aumentaron notablemente a 603,8% y 511,2% respectivamente. La tromboelastometría de sangre total (ROTEM® sigma – Laboratorio de Instrumentación, Werfen, Barcelona, España) realizada en concomitancia con el aumento del dímero D mostró perfiles de coagulación normales caracterizados por una Firmeza Máxima del Coágulo (MCF) normal en INTEM, EXTEM y FIBTEM. Así, se inició profilaxis antitrombótica con enoxaparina 4000 UI / día y se mantuvo durante toda su estancia hospitalaria.
Perfil de tromboelastometría del paciente en el momento de aumento del dímero D Tiempo de coagulación CT , tiempo de formación de coágulos CFT , firmeza máxima del coágulo de MCF , área de AUC bajo la curva, lisis máxima de ML , valores normales de nv
Durante la estadía en la UCI, el paciente recuperó lentamente la función respiratoria normal y, después de dos semanas de tratamiento con alto flujo de oxígeno, reanudó la frecuencia respiratoria y la alimentación oral normales. Luego, el paciente fue trasladado al Departamento de Medicina Interna hasta su completa recuperación. Los análisis de coagulación realizados antes del alta mostraron niveles todavía normales de FVIII (108,7%) y niveles marcadamente altos de vWF (Ag 638,7% y RCO 621,3%); El dímero D fue de 469 µg / L. Los parámetros de tromboelastometría todavía estaban dentro del rango normal. No se produjeron eventos tromboembólicos durante la hospitalización; se realizaron dos ecografías compresivas (CUS) posteriores de la extremidad inferior el 8 y el 12 de abril, respectivamente. No se produjeron complicaciones hemorrágicas. Un hisopo nasofaríngeo de control dio negativo para COVID-19 el 17 de abril.
Por lo tanto, el SARS-CoV-2 es una pandemia que ha afectado al mundo entero en poco tiempo. Aunque puede ser necesaria la hospitalización en casos graves, la infección se considera autolimitada y la mayoría de los pacientes con enfermedad leve pueden recuperarse en una a dos semanas. Las condiciones preexistentes como la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, las enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer generalmente se correlacionan con un mal pronóstico. Los pacientes con resultados adversos a menudo mostraron niveles plasmáticos elevados de IL-6 y 8 ( 7 ). Los parámetros de coagulación como el dímero D, el recuento de plaquetas, el fibrinógeno, el tiempo de protrombina (TP) o el aPTT a menudo aumentan en casos graves con un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas ( 8 ). Los efectos de esta coagulopatía en pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios no están claros. Cui y col. (6) describieron a un paciente con hemofilia A grave que presentaba COVID-19 leve tratado con éxito mediante terapia combinada, pero no se discutieron datos sobre los parámetros de coagulación. Nuestro paciente es un anciano con hipertensión y cáncer de próstata previo, lo que lo convierte en un paciente de mal pronóstico en caso de infección por COVID-19. Sin embargo, también padece hemofilia, caracterizada por un estado de hipocoagulabilidad que puede haber conferido protección frente a la hipercoagulabilidad derivada de la infección. Curiosamente, observamos un aumento de los niveles de FVIII, que se mantuvo durante toda la enfermedad, incluso después de la prueba de frotis de control negativo. Además, vWF: Ag y vWF: RCO permanecieron muy altos hasta el alta, probablemente debido al estado inflamatorio subyacente, como lo confirman los altos niveles de IL-6. Por otro lado, no se observaron cambios significativos en los niveles de fibrinógeno, antitrombina, TP y procalcitonina, mientras que los niveles de dímero D inicialmente normales aumentaron repentinamente durante la estadía en la UCI, concomitantemente con aumento de FVIII, FvW alto y tromboelastometría normal, solo para disminuir progresivamente nuevamente hacia valores normales al alta . El papel de la tromboprofilaxis en pacientes con hemofilia sigue siendo un tema de debate, pero dado que nuestro paciente era un anciano con hemofilia leve, inmovilizado y que presentaba una infección aguda, se inició inmediatamente una profilaxis a dosis bajas con enoxaparina. Durante la hospitalización, la normalización de los niveles de FVIII, así como el aumento del dímero D sugirieron una profilaxis a la dosis habitual. La dosis y la duración de la tromboprofilaxis son un tema nuevo en el tratamiento del SARS-Covid-2,5 ) sugiere una terapia a medida en función de las características del paciente. La tromboelastometría también confirmó que se mantuvo un perfil coagulable normal durante la profilaxis antitrombótica, aún en un paciente hemofílico con COVID-19. Finalmente, como los niveles de FVIII se encontraban en rango normal al alta, con parámetros de tromboelastometría normales y niveles aumentados de vWF, se prescribió una profilaxis antitrombótica post alta -siempre sin cobertura con ningún concentrado de factor de coagulación- por el riesgo prolongado de complicaciones trombóticas. según lo recomendado por nuestra Sociedad Italiana de Trombosis y Hemostasia. Nuestro caso mostró que los pacientes con hemofilia A leve presentaron un curso clínico de COVID-19 similar al de los pacientes no hemofílicos, ya que los parámetros de coagulación también cambiaron hacia la hipercoagulabilidad (9 ). Sin embargo, incluso si se necesitan muchos más datos para conocer el riesgo trombótico real de hemofilia A en pacientes con COVID-19, en nuestro caso surgió claramente un elemento: en todos los pacientes con esta infección se deben monitorear los niveles de FVIII y vWF, no siempre en los pacientes tratados hasta el momento, con el fin de establecer rápidamente una adecuada terapia antitrombótica y evitar la aparición de eventos tromboembólicos, incluso mortales, provocando muchas muertes en los pacientes COVID-19. En los sujetos con hemofilia, este seguimiento también es crucial para evaluar la posible necesidad de terapia de reemplazo en caso de medidas invasivas urgentes.
Referencias
Zanon, E., Pasca, S., Campello, E., & Vettor, R. (2020). How haemophilia A impacts severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-Cov-2) treatment: a case report. Recuperado 1 de abril de 2021, de US National Library of Medicine National Institutes of Health website: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7364750/
 del síndrome respiratorio agudo severo: reporte de un caso)
